※お返事の必要な方は、E-mailアドレスを必ずご記入ください
入会を希望される方へ
ご連絡時、
件名へ「入会希望」と記入し、
下記項目をメッセージ欄に記載願います。
1.名前(漢字)※
2.名前(フリガナ)※
3.生年月日（西暦）※
4.性別※
5.住所・連絡先
6.電話番号※
7.FAX番号
8.E-mailアドレス※
9.保護者氏名とご関係
10.受診病院
(※は必須項目になります)
ご連絡いただいた方に、入会申込書等をお送りいたします。
なお、当ホームページの事務局メールアドレスを利用される場合も、正式入会は書面にて再度お願いします。
インターネットを利用し、情報を送信をする際に個人情報を保護する保証ができませんので、ご注意ください。
※北海道つぼみの会にお送りいただいた個人情報は連絡など、目的以外には使用いたしません。
退会を希望される方
事務局へ直接ご連絡頂きますようお願いいたします。